Règles de remboursement

Règles de prescription
Listes INAMI des produits remboursables
Incorporation d'une spécialité dans une magistrale

Modules
Préparations non remboursées

Pansements et compresses
 

Pour avoir droit à un remboursement, une prescription doit satisfaire aux points suivants:

  1. Le médecin doit utiliser le modèle réglementaire du feuillet d'ordonnance, portant son numéro d'identification INAMI.
  2. Le médecin doit mentionner le nom et le prénom du bénéficiaire.
  3. L'ordonnance doit être signée de la main du médecin prescripteur.
  4. Le cachet portant le nom, le prénom et l'adresse du prescripteur doit être apposé au bas du feuillet de prescription. Adresse signifie: toute forme d'information permettant de localiser le prescripteur d'une manière rapide et claire.
  5. Le nom du prescripteur,  pré-imprimé sur le document, doit correspondre aux données sur le tampon. L'ordonnance doit toujours mentionner la date de prescription. Si le médecin désire une délivrance à une date ultérieure, il peut  mentionner la date de délivrance souhaitée, sous la case de la date de prescription.

Plus d'info sur le site de l'INAMI

Remboursement des préparations magistrales

 

REGLE 1
Préparations contenant un produit non-remboursable, c'est à dire un produit qui n'est pas mentionné dans les listes de remboursement 1 à 5: ne sont JAMAIS remboursables. Toujours paiement au comptant!

 

REGLE 2
Pour être remboursable, il doit s'agir d'une préparation qui contient au moins 1 produit de la liste 1 jusqu'à 4.Les préparations dermatologiques solides (crème, gel, onguent, pâte) sont BIEN remboursables sans un produit de la liste 1 à 4: un mélange uniquement de produits de la liste 5 est donc bien remboursable

Attention: une délivrance simple, telle quelle, d'un produit de la liste 5 (c-à-d une délivrance ne nécessitant pas de préparation) n'est JAMAIS remboursable.
La prescription de synonymes et/ou de dénominations déposées de produits des listes 1 à 6 ne change pas les modalités de remboursement.

Incorporation d'une spécialité dans une préparation 

La spécialité est entièrement remboursable si les conditions ci-dessous sont remplies:

REGLE 3
Pour les préparations ophtalmologiques:
La spécialité ne doit pas être prescrite séparément.
Des produits éventuellement incorporés doivent figurer dans les listes 1 à 5
Et
1.       le principe actif de la spécialité ne peut pas figurer dans les listes 1 à 5 (voir remarque)
2.       il doit s'agir d'une spécialité remboursable.

 

REGLE 4
Pour les préparations dermatologiques solides, à usage externe.
La spécialité ne doit pas être prescrite séparément.
Des produits éventuellement incorporés doivent figurer dans les listes 1 à 5.
1.       le principe actif de la spécialité ne peut pas figurer dans les listes  1 à 4 (voir remarque)
2.       il doit s'agir d'une spécialité remboursable.
3.       la voie d'administration ne peut pas être modifiée.

 

REGLE 5
Pour TOUTES les préparations autres que celles mentionnées dans les REGLES 3 et 4:
La spécialité ne doit pas être prescrite séparément.
Les produits incorporés doivent figurer dans les listes 1 à 5.
Et
1. le principe actif de la spécialité ne peut pas figurer dans les listes 1 à 5 (voir remarque),

2. il doit s'agir d'une spécialité remboursable,

3. la voie d'administration ne peut pas être modifiée,

4. la spécialité peut être incorporée pour autant que la dose obtenue dans la préparation ne puisse être administrée simplement avec la spécialité. Si le dosage obtenu dans la préparation est identique à celui de la spécialité, l’adjonction de la spécialité ne peut en aucun cas provoquer une augmentation de l’honoraire par rapport à la même magistrale sans l’adjonction de la spécialité,

5. la spécialité n’est pas sous une forme retard, à action prolongée, ou sous toute autre forme non appropriée à l’incorporation (enrobage entérique, macrocristaux, …) . Termes indiquants : L.A., CR, Retard, Slow, Durette, Perlonguette, Diffucaps, Chrono, PL, S.A., M.C., Enteric,

6. la spécialité incorporée dans une préparation à usage externe n'a pas la forme d'ampoules ou de suppositoires,

7. la spécialité ne peut pas simplement être diluée dans de l’eau (pour une préparation à usage interne ou externe) ou du sirop simple (pour une préparation à usage interne).

Dans tous les autres cas, la spécialité et les produits et les honoraires ne sont pas remboursés.

REMARQUE pour REGLES 3, 4 et 5:

  • Si dans une préparation le médecin prescrit un produit sous une marque déposée (®) alors que le principe actif figure dans les listes de remboursement, ce produit sera utilisé et tarifié aux prix et conditions sous lesquels il est repris dans les listes. La spécialité même ne sera donc pas remboursée.
  • Seulement le plus petit emballage nécessaire et remboursable est permis.
  • Si l'incorporation est nécessaire, la quantité de la spécialité compte aussi pour déterminer la quantité totale de forme galénique (modules honoraires et ticket modérateur).
  • 2 emballages identiques d'une spécialité remboursable ne sont jamais permis pour la même ordonnance.
     
Pour N.M.B.S. l'incorporation d'une spécialité de catégorie D n'est pas remboursée.

 

SPECIALITES NON REMBOURSABLES DANS PREPARATIONS: LA PREPARATION N'EST JAMAIS REMBOURSEE!!

 

SPECIALITES REBOURSEES DANS PREPARATIONS NON REMBOURSEES: LA SPECIALITE N'EST PAS REMBOURSEE!!

Base du remboursement: le module

Pour les préparations remboursables, le ticket modérateur est basé sur le nombre de "modules" prescrits. Le module est un nombre de pièces indivisible, ou une unité de volume indivisible. Exemples: pour les gélules, 1 module = 10 pièces, pour les suppositoires, 5 pièces, pour les crèmes, 50 g (voir ci-dessous).
 

Ticket modérateur par module:    OMNIO: € 0,32 - ACTIF: € 1,21

Exemples: COÛT
OMNIO Actif
R/ 20 gélules (= 2 modules) € 0,64 € 2,46
R/ 50g crème (= 1 module) € 0,32 € 1,23

 

 

 

 

 

Modules, quantités maximales et ticket modérateur des pansements

FORME 1 MODULE  =
MAXIMUM =
Max. ticket modérateur
OMNIO Actif
Gélules,
gélules enrobées, cachets
10 gélules
 
€ 0,32 € 1,23
Maximum 60 gélul. € 1,92 € 7,38
Antibiotique: max. 20 gélul. € 0,64 € 2,46
Crèmes, pommades, gels, pâtes 50 g
 
€ 0,32 € 1,23
Max.: 300 g € 1,92 € 7,38
Poudres divisées 10 poudres of 50 g
 
€ 0,32 € 1,23
Max. 40 poudres of 200 g € 1,28 € 4,92
Sirops 75 ml (of 100 g) € 0,32 € 1,23
Max. 300 ml (400 g) € 1,28 € 4,92
Mélanges de poudres ou de plantes 50 g
 
€ 0,32 € 1,23
Max. 200 g € 1,28 € 4,92
Solutions, suspensions ou émulsion pour usage interne 100 g
 
€ 0,32 € 1,23
Max. 400 g € 1,28 € 4,92
Suppositoires, ovules, rectioles 5 pcs
 
€ 0,32 € 1,23
Max. 20 pcs € 1,28 € 4,92
Solutions, émulsions et suspensions pour usage externe 100 g
 
€ 0,32 € 1,23
Max.: 600 g € 1,92 € 7,38
Gouttes ophtalmiques 1 pc (10 ml) maximum € 0,64 € 2,46
Pommades ophtalmiques 1 pc (5 gl) maximum € 0,64 € 2,46
Lotions ophtalm. 1 pc (maximum 200 g) € 0,64 € 2,46

Quantité maximum autorisée par récipé

Usage interne:           

Gélules, gélules enrobées, cachets: maximum 6 modules (60 gélules)
   (Exception: antibiotiques: maximum 2 modules.)
Suppositoires, poudres divisées, poudres, plantes, solutions, suspensions,
mélanges de poudres ou de plantes non divisés: maximum 4 modules.

Usage externe:          

Crèmes, onguents, pâtes, gels, solutions: maximum 6 modules.
Usage ophtalmique: gouttes, pommades, bains: maximum 1 pièce.
Ovules: maximum 4 modules.
Poudres (divisées ou non): maximum 4 modules.
 

Formules abrégées

Pour les formules extraites du FTM (Formulaire Thérapeutique Magistrale), du FN VI (Formulaire national, 6e éd.) et des Pharmacopées Belge et Européenne, le titre de la formule suffit. La composition ne doit pas être détaillée. N'oubliez pas de préciser la quantité désirée.

Formules numérotées  (prescrire avec un numéro de registre)

Afin d’améliorer les modalités de prescription et d’éviter tout risque d’erreur, les préparations magistrales prescrites au moyen du numéro de préparation ne sont plus admises au remboursement à partir du 01/07/2015 (A.R. 10/05/2015, Moniteur Belge 15/06/2015).

Coût des préparations non remboursées

La plupart des préparations non remboursées sont moins chères que les spécialités correspondantes non remboursées.
Ex.: les antitussifs, les antibiotiques en usage externe (érythromycine- et clindamycine lotion), les AINS, crème à la perméthrine, etc.

Remboursement des pansements et  compresses

Les pansements et compresses prescrits par un médecin sont remboursés comme les prescriptions magistrales, même si le médecin prescrit une marque commerciale (ex Stella ou Hartman).
Le ticket modérateur est calculé sur base des  "modules", c-à-d sur base du nombre de pièces prescrites.

Ticket modérateur par module:     OMNIO: € 0,64 - Actif: €  2,46.

1 module = 1 boîte, ou nombre de pièces.
Pour les bandes de gaze ou de crêpe, l’assuré ACTIF paie le prix public, si celui-ci est inférieur au ticket modérateur.

Maximum permis par récipé:

Bandes de gaze ou cambric

Un module = 2 pièces.
Maximum: maximum 3 modules, donc 6 pièces de chaque largeur.

Exemple:        
R/  Bande de gaze 3 cm. DT 6
  + Bande gaze 4 cm. DT 6
  + Bande de gaze 5 cm. DT 6

Ticket modérateur: 9 modules. OMNIO: 5,76 €  - Actif: 22,14 €, ou prix public si celui-ci est inférieur.

Bandes de crêpe

Un module = 1 pièce.
Maximum: 3 bandes de la même largeur. Par ordinnance, seule une largeur est remboursée.
Exemple:        
R/ Bande de crêpe 7 cm. DT 3

Ticket modérateur: 3 modules. OMNIO: 1,92 €  - Actif: 7,38 €, ou prix public si celui-ci est inférieur.

Compresses stériles

Un module = 1 boîte.
Maximum: maximum 3 boîtes de chaque format.
Exemple:        
R/ Compresses stériles Stella nr 1. DT 3
  + Compresses stériles Hartmann ES nr 2. DT 3 
  + Compresses stériles  Stella nr 3. DT 3 

Ticket modérateur: 9 modules: OMNIO: 5,76 € - Actif 22,14 €.

Compresses absorbantes stériles,  non collantes

Un module = 1 boîte.
Maximum: maximum 3 boîtes de chaque format.

R/ Compresses Melolin 5x5. DT 3
  Compresses Zetuvit 10x10. DT 3 
  Compresses Metalline 8x10. DT 3
 

Ticket modérateur: 9 modules. OMNIO: 5,76 € - Actif: 22,14 €.

Mèches stériles

Une module = 1 boîte.
Maximum: maximum 3 mèches de même format.

Exemple:        
R/ Mèches stériles 1 cm / 3 m. DT 3
  + Mèches stériles  1 cm / 5 m. DT 3
  + Mèches stériles 2 cm / 5 m. DT 3

Ticket modérateur: 3 modules. OMNIO: 1,92 € - Actif: 7,38 €.

Modules, quantités maximales et ticket modérateur des pansements

  Module Maximum
par R/
Max. ticket modérateur
OMNIO Actif
Bande de gaze et
cambric
2 pièces 2 de chaque largeur.
Max. 6 pc.
3 x € 0,64 Prix pub.*
Bandes de crêpe 1 pièce 3 pièces
de même largeur
3 x € 0,64 Prix pub.*
Compresses stériles 1 boîte 3 boîtes
de chaque format
3 x € 0,64 3 x € 2,46
Compresses absorbantes stériles,
non adhésives
1 boîte

3 boîtes
de chaque format

3 x € 0,64 3 x € 2,46
Mèches stériles 1 boîte 3 boîtes
de chaque format
3 x € 0,64 3 x € 2,46

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* l'ACTIF paie le prix public, si inférieur au ticket modérateur.