Terugbetalingsregels

Algemene regels
Positieve lijsten voor terugbetaling
Het verwerken van een specialiteit
Modules
Niet-terugbetaalde bereidingen
Verbanden en kompressen

Om in aanmerking te komen voor terugbetaling moet een voorschrift voldoen aan volgende punten:

1. De arts moet gebruik maken van het reglementaire model van voorschriftdocument met het RIZIV-identificatienummer van de voorschrijver erop gedrukt.
2. De arts moet de naam en de voornaam van de rechthebbende vermelden.  
3. Het voorschrift moet door de arts eigenhandig ondertekend worden.
4. Onderaan moet een stempel voorkomen met de naam, de voornaam en het adres van de voorschrijver. Met adres wordt bedoeld: elke vorm van geactualiseerde informatie die het lokaliseren van de voorschrijver op een snelle en duidelijke manier mogelijk maakt. 
5. De naam van de voorschrijver (= voorgedrukt gegeven) op het document moet overeenstemmen met de gegevens van de stempel. Tevens moet het voorschrift steeds de voorschrijfdatum vermelden. Indien de arts een aflevering wenst op een latere datum mag hij onderaan, onder het vakje van de voorschrijfdatum de gewenste afleveringsdatum vermelden.

Meer info op de website van het RIZIV

Magistrale voorschriften

Let wel: een enkelvoudige aflevering (d.i. een aflevering zonder enige voorafgaande bereiding van een grondstof of een preparaat) van een product uit lijst 5 is NOOIT terugbetaald.
Het voorschrijven van synoniemen en/of gedeponeerde benamingen van producten uit de lijsten 1 tot 5 verandert de terugbetalingsmodaliteiten niet.

Specialiteiten verwerken in magistrale bereidingen

De specialiteit wordt volledig getarifeerd indien verwerkt in de bereiding en voldaan wordt aan volgende onderstaande voorwaarden:
 

OPMERKING bij REGEL 3, 4 en 5:

• Indien in een bereiding door de geneesheer een product onder een gedeponeerde benaming (^®) wordt voorgeschreven terwijl het daarmee overeenstemmend product in de lijsten voorkomt, zal in dit geval dit product gebruikt en getarifeerd worden tegen de prijs en de voorwaarden waarmee het opgenomen is in de lijsten. De specialiteit zelf wordt dan niet terugbetaald. 
• Enkel de kleinst noodzakelijke en vergoedbare verpakking wordt toegelaten.
• Indien de verwerking noodzakelijk is, telt de hoeveelheid van de specialiteit mee voor de bepaling van de totale hoeveelheid galenische vorm (ereloon- en remgeldmodules).
• 2 dezelfde verpakkingen van een terugbetaalde specialiteit zijn nooit toegelaten op hetzelfde voorschrift.

Basis voor terugbetaling: de module

Voor terugbetaalde bereidingen wordt het remgeld berekend op basis van het aantal voorgeschreven modules, dit zijn ondeelbare volume-eenheden of een ondeelbaar aantal stuks: voor gelulen, 10 stuks; voor zetpillen, 5 stuks; voor crèmes, 50g, enz. (zie hieronder)

Remgeld per module:  OMNIO: € 0,32 - ACTIEF: € 1,20

Modules, maximale hoeveelheden en remgelden

Maximum toegelaten per voorschrift

Inwendig gebruik:            

Gelulen, omhulde gelulen, ouwels: maximum 6 modules (60 gelulen)
  (Uitzondering: antibiotica: maximum 2 modules.)
Zetpillen, verdeelde poeders, poeders, kruiden, oplossingen, suspensies,
niet verdeeld poedermengsel of kruidenmengsel: maximum 4 modules.

Uitwendig gebruik:         

Crèmes, zalven, pasta's, gels, oplossingen: maximum 6 modules.
Oogdruppels, oogzalven, oogbaden maximum 1 stuk.
Ovulen: maximum 4 modules.
Poeders (verdeeld of niet): maximum 4 modules
                                     

Verkorte formules

Voor de formules uit het TMF (Therapeutisch Magistraal Formularium), het NF (Nationaal Formularium) en van de Belgische en Europese Farmacopee volstaat de titel van de formule. De bestanddelen moeten niet worden overgeschreven. Niet vergeten de gewenste hoeveelheid te vermelden.

Genummerde bereidingen (met een registernummer voorschrijven)

Om de voorschrijfmodaliteiten van de magistrale bereidingen te verbeteren en om elk risico op vergissingen te voorkomen, mogen magistrale bereidingen die zijn voorgeschreven op basis van het bereidingsnummer vanaf 01/07/2015 niet meer vergoed worden (K.B. 10/05/2015, Belgisch Staatsblad 15/06/2015).

Kostprijs van niet-terugbetaalde bereidingen

Het merendeel van de niet-terugbetaalde bereidingen is goedkoper dan de overeenkomstige, niet-terugbetaalde specialiteit.

Vb.: hoestpreparaten, uitwendige antibioticumoplossing met clindamycine, uitwendige NSAID, permethrine crème, enz.

Terugbetaling verbanden en kompressen

De door een arts voorgeschreven verbanden en kompressen worden nog steeds terugbetaald volgens de magistrale regelgeving, zelfs als de arts een handelsmerk voorschrijft (vb. Stella of Hartmann). Het remgeld wordt berekend op basis van "modules", d.w.z. op basis van een aantal stuks.

Remgeld per module:    OMNIO: € 0,64 - Actief: €  2,42

1 module = 1 doos, of een aantal stuks.
Voor gaas- en cambricverbanden en crêpewindels betaalt een actieve de publiekprijs indien die lager is dan het remgeld (zie hieronder).

Maximum toegelaten per voorschrift:

Gaas- en cambricverbanden

Een module = 2 stuks.
Maximum: maximum 3 modules, dus maximum 6 stuks van elke afmeting.
Voorbeeld:       
R/ Gaasverband 3 cm. DT 6
+ Gaasverband 4 cm. DT 6
+ Gaasverband 5 cm. DT 6

Remgeld: 9 modules. OMNIO: 5,76 € - Actief: 21,78 €, of publiekprijs indien lager dan het remgeld.

Crêpewindels

Een module = 1 stuk.
Maximum: 3 windels van dezelfde afmeting. Per voorschrift wordt slechts één breedte terugbetaald.

Voorbeeld:       
R/ Crêpewindel 7 cm
DT 3

Remgeld: 3 modules. OMNIO: 1,92 € - Actief: 7,26 €, of publiekprijs indien lager dan het remgeld.

Steriele kompressen

Een module = 1 doos.
Maximum: maximum 3 dozen van elke afmeting.

Voorbeeld:       
R/ Steriele kompressen Stella nr 1. DT 3
+ Steriele kompressen Hartmann ES nr2. DT 3
+ Steriele kompressen Stella nr 3. DT 3

Remgeld: 9 modules: OMNIO: 5,76 € - Actief 21,78 €.

Steriele absorberende kompressen, niet klevend

Een module = 1 doos.
Maximum: maximum 3 dozen van elke afmeting.

R/ Kompressen Melolin 5x5. DT 3
+ Kompressen Zetuvit 10x10. DT 3
+ Kompressen Metalline 8x10. DT 3

Remgeld: 9 modules. OMNIO: 5,76 € - Actief: 10,89 €.

Steriele wieken

Een module = 1 doos.
Maximum:  maximum 3 wieken van dezelfde afmeting.

Voorbeeld: 
R/Steriele wiek 1 cm / 3 m. DT 3
+ Steriele wiek 1 cm / 5 m. DT 3
+ Steriele wiek 2 cm / 5 m. DT 3

Remgeld: 3 modules. OMNIO: 1,92 € - Actief: 7,26 €.

Modulen, maximale hoeveelheden en remgeld

* de actieve betaalt de publiekprijs, indien lager dan het remgeld.