Terugbetalingsregels

Algemene regels
Positieve lijsten voor terugbetaling
Het verwerken van een specialiteit
Modules
Niet-terugbetaalde bereidingen
Verbanden en kompressen

Om in aanmerking te komen voor terugbetaling moet een voorschrift voldoen aan volgende punten:

  1. De arts moet gebruik maken van het reglementaire model van voorschriftdocument met het RIZIV-identificatienummer van de voorschrijver erop gedrukt.
  2. De arts moet de naam en de voornaam van de rechthebbende vermelden.  
  3. Het voorschrift moet door de arts eigenhandig ondertekend worden.
  4. Onderaan moet een stempel voorkomen met de naam, de voornaam en het adres van de voorschrijver. Met adres wordt bedoeld: elke vorm van geactualiseerde informatie die het lokaliseren van de voorschrijver op een snelle en duidelijke manier mogelijk maakt. 
  5. De naam van de voorschrijver (= voorgedrukt gegeven) op het document moet overeenstemmen met de gegevens van de stempel. Tevens moet het voorschrift steeds de voorschrijfdatum vermelden. Indien de arts een aflevering wenst op een latere datum mag hij onderaan, onder het vakje van de voorschrijfdatum de gewenste afleveringsdatum vermelden.

Meer info op de website van het RIZIV


Magistrale voorschriften

REGEL 1
Bereidingen die één niet-terugbetaalbaar product bevatten, m.a.w een product dat niet is vermeld in de lijsten 1 tot 5: NOOIT tussenkomst; steeds contante betaling!

 

REGEL 2
Om terugbetaalbaar te zijn, moet het gaan om een bereiding die minstens 1 product bevat uit lijst 1 tot en met 4.
Vaste dermatologische bereidingen (crème, gel, zalf, pasta) kunnen echter WEL zonder een product uit lijst 1 tot 4: een mengsel van alleen producten uit lijst 5 alleen is dus wel terugbetaald.

Let wel: een enkelvoudige aflevering (d.i. een aflevering zonder enige voorafgaande bereiding van een grondstof of een preparaat) van een product uit lijst 5 is NOOIT terugbetaald.
Het voorschrijven van synoniemen en/of gedeponeerde benamingen van producten uit de lijsten 1 tot 5 verandert de terugbetalingsmodaliteiten niet.


Specialiteiten verwerken in magistrale bereidingen

De specialiteit wordt volledig getarifeerd indien verwerkt in de bereiding en voldaan wordt aan volgende onderstaande voorwaarden:
 

REGEL 3
Voor oftalmologische bereidingen:
De specialiteit moet niet afzonderlijk voorgeschreven zijn.
Eventueel toegevoegde producten moeten voorkomen in de lijsten 1 tot 5.
En
1. het actieve bestanddeel van de specialiteit mag niet in de lijsten 1 tot 4 voorkomen (zie opmerking).
2. het moet een terugbetaalde specialiteit zijn.

 

REGEL 4
Voor vaste dermatologische bereidingen voor uitwendig gebruik.
De specialiteit moet niet afzonderlijk voorgeschreven zijn.
Eventueel toegevoegde producten moeten voorkomen in de lijsten 1 tot 5.
1. het actieve bestanddeel van de specialiteit mag niet in de lijsten 1 tot 4 voorkomen (zie opmerking)
2. het moet een terugbetaalde specialiteit zijn.
3. er mag geen verandering van toedieningsweg zijn.

 

REGEL 5
Voor ALLE andere bereidingen dan vermeld in REGEL 3 en 4:
De specialiteit moet niet afzonderlijk voorgeschreven zijn.
Toegevoegde producten moeten voorkomen in de lijsten 1 tot 5.
En
1. het actief bestanddeel van de specialiteit mag niet in de lijsten 1 tot 5 voorkomen (zie opmerking).
2. het moet een terugbetaalde specialiteit zijn.
3. er mag geen verandering van toedieningsweg zijn.
4. de specialiteit mag enkel verwerkt worden voor zover de dosis van de bereiding niet eenvoudig met een specialiteit (terugbetaald of niet) kan  toegediend worden. Als de dosis van de bereiding dezelfde is als die van een specialiteit, mag de toevoeging van de specialiteit in geen enkel geval een verhoging van de honoraria veroorzaken, ten opzichte van dezelfde bereiding zonder de toevoeging van de specialiteit.
5. de specialiteit is geen vorm met vertraagde afgifte, met verlengde werking of enige vorm die niet aangepast is voor een verwerking (enterische omhulling, macrokristallen, ...). Termen die dit weergeven zijn: L.A., CR, Retard, Slow, Durette, Perlonguette,  Diffucaps, chrono, PL, S.A., M.C., ENTERIC, ...
6. de verwerkte specialiteit heeft niet de vorm van ampullen of zetpillen bij bereidingen voor inwendig gebruik.
7. de specialiteit mag niet enkel verdund worden mat water (bereiding voor inwendig of uitwendig gebruik) of met enkelvoudige siroop (bereiding voor inwendig gebruik).

In alle andere gevallen zijn én de specialiteit én de producten én de erelonen niet terugbetaald.

OPMERKING bij REGEL 3, 4 en 5:

  • Indien in een bereiding door de geneesheer een product onder een gedeponeerde benaming (®) wordt voorgeschreven terwijl het daarmee overeenstemmend product in de lijsten voorkomt, zal in dit geval dit product gebruikt en getarifeerd worden tegen de prijs en de voorwaarden waarmee het opgenomen is in de lijsten. De specialiteit zelf wordt dan niet terugbetaald. 
  • Enkel de kleinst noodzakelijke en vergoedbare verpakking wordt toegelaten.
  • Indien de verwerking noodzakelijk is, telt de hoeveelheid van de specialiteit mee voor de bepaling van de totale hoeveelheid galenische vorm (ereloon- en remgeldmodules).
  • 2 dezelfde verpakkingen van een terugbetaalde specialiteit zijn nooit toegelaten op hetzelfde voorschrift.

 

Voor de N.M.B.S. is de verwerking van een specialiteit van de categorie D niet terugbetaald.

 

NIET TERUGBETAALDE SPECIALITEITEN IN BEREIDINGEN: DE BEREIDING WORDT NOOIT TERUGBETAALD!!

 

TERUGBETAALDE SPECIALITEITEN IN NIET TERUGBETAALDE BEREIDINGEN: DE SPECIALITEIT WORDT OOK NIET TERUGBETAALD!!

Basis voor terugbetaling: de module

Voor terugbetaalde bereidingen wordt het remgeld berekend op basis van het aantal voorgeschreven modules, dit zijn ondeelbare volume-eenheden of een ondeelbaar aantal stuks: voor gelulen, 10 stuks; voor zetpillen, 5 stuks; voor crèmes, 50g, enz. (zie hieronder)

Remgeld per module:  OMNIO: € 0,32 - ACTIEF: € 1,20

Voorbeelden: REMGELD
OMNIO Actief
R/ 20 gelulen (= 2 modules) € 0,64 € 2,40
R/ 50 g crème (= 1 module) € 0,32 € 1,20

 

 

 

 

 

Modules, maximale hoeveelheden en remgelden

VORM 1 MODULE  =
MAXIMUM =
REMGELD
OMNIO Actief
Gelulen,
omhulde gelulen, ouwels
10 gelulen
 
€ 0,32 € 1,21
Maximum 60 gelul. € 1,92 € 7,26
Antibiotica: max. 20 gelul. € 0,64 € 2,42
Crèmes, zalven, gels, pasta's 50 g
 
€ 0,32 € 1,21
Max. 300 g € 1,92 € 7,26
Verdeelde poeders 10 poeders of 50 g
 
€ 0,32 € 1,21
Max. 40 poeders of 200 g € 1,28 € 4,84
Siropen 75 ml (of 100 g) € 0,32 € 1,21
Max. 300 ml (400 g) € 1,28 € 4,84
Niet-verdeeld mengsel van poeders of van planten(delen) 50 g
 
€ 0,32 € 1,21
Max. 200 g € 1,28 € 4,84
Oplossingen, suspensies of emulsie voor inwendig gebruik 100 g
 
€ 0,32 € 1,21
Max. 400 g € 1,28 € 4,84
Zetpillen, ovulen, rectiolen 5 stuks
 
€ 0,32 € 1,21
Max. 20 stuks € 1,28 € 4,84
Oplossingen, emulsies en suspensies voor uitwendig gebruik 100 g
 
€ 0,32 € 1,21
Max. 600 g € 1,92 € 7,26
Oogdruppels 1 stuk (10ml)  maximum € 0,64 € 2,42
Oogzalven 1 stuk (5 g) maximum € 0,64 € 2,42
Ooglotions 1 stuk (maximum 200 g) € 0,64 € 2,42

 

Maximum toegelaten per voorschrift

Inwendig gebruik:            

Gelulen, omhulde gelulen, ouwels: maximum 6 modules (60 gelulen)
  (Uitzondering: antibiotica: maximum 2 modules.)
Zetpillen, verdeelde poeders, poeders, kruiden, oplossingen, suspensies,
niet verdeeld poedermengsel of kruidenmengsel: maximum 4 modules.

                                                              

Uitwendig gebruik:         

Crèmes, zalven, pasta's, gels, oplossingen: maximum 6 modules.
Oogdruppels, oogzalven, oogbaden maximum 1 stuk.
Ovulen: maximum 4 modules.
Poeders (verdeeld of niet): maximum 4 modules
                                     

Verkorte formules

Voor de formules uit het TMF (Therapeutisch Magistraal Formularium), het NF (Nationaal Formularium) en van de Belgische en Europese Farmacopee volstaat de titel van de formule. De bestanddelen moeten niet worden overgeschreven. Niet vergeten de gewenste hoeveelheid te vermelden.

Genummerde bereidingen (met een registernummer voorschrijven)

Om de voorschrijfmodaliteiten van de magistrale bereidingen te verbeteren en om elk risico op vergissingen te voorkomen, mogen magistrale bereidingen die zijn voorgeschreven op basis van het bereidingsnummer vanaf 01/07/2015 niet meer vergoed worden (K.B. 10/05/2015, Belgisch Staatsblad 15/06/2015).

Kostprijs van niet-terugbetaalde bereidingen

Het merendeel van de niet-terugbetaalde bereidingen is goedkoper dan de overeenkomstige, niet-terugbetaalde specialiteit.

Vb.: hoestpreparaten, uitwendige antibioticumoplossing met clindamycine, uitwendige NSAID, permethrine crème, enz.

Terugbetaling verbanden en kompressen

De door een arts voorgeschreven verbanden en kompressen worden nog steeds terugbetaald volgens de magistrale regelgeving, zelfs als de arts een handelsmerk voorschrijft (vb. Stella of Hartmann). Het remgeld wordt berekend op basis van "modules", d.w.z. op basis van een aantal stuks.

Remgeld per module:    OMNIO: € 0,64 - Actief: €  2,42

1 module = 1 doos, of een aantal stuks.
Voor gaas- en cambricverbanden en crêpewindels betaalt een actieve de publiekprijs indien die lager is dan het remgeld (zie hieronder).

Maximum toegelaten per voorschrift:

Gaas- en cambricverbanden

Een module = 2 stuks.
Maximum: maximum 3 modules, dus maximum 6 stuks van elke afmeting.
Voorbeeld:       
R/ Gaasverband 3 cm. DT 6
+ Gaasverband 4 cm. DT 6
+ Gaasverband 5 cm. DT 6

Remgeld: 9 modules. OMNIO: 5,76 € - Actief: 21,78 €, of publiekprijs indien lager dan het remgeld.

Crêpewindels

Een module = 1 stuk.
Maximum: 3 windels van dezelfde afmeting. Per voorschrift wordt slechts één breedte terugbetaald.

Voorbeeld:       
R/ Crêpewindel 7 cm
DT 3

Remgeld: 3 modules. OMNIO: 1,92 € - Actief: 7,26 €, of publiekprijs indien lager dan het remgeld.

Steriele kompressen

Een module = 1 doos.
Maximum: maximum 3 dozen van elke afmeting.

Voorbeeld:       
R/ Steriele kompressen Stella nr 1. DT 3
+ Steriele kompressen Hartmann ES nr2. DT 3
+ Steriele kompressen Stella nr 3. DT 3

Remgeld: 9 modules: OMNIO: 5,76 € - Actief 21,78 €.

Steriele absorberende kompressen, niet klevend

Een module = 1 doos.
Maximum: maximum 3 dozen van elke afmeting.

R/ Kompressen Melolin 5x5. DT 3
+ Kompressen Zetuvit 10x10. DT 3
+ Kompressen Metalline 8x10. DT 3

 

Remgeld: 9 modules. OMNIO: 5,76 € - Actief: 10,89 €.

Steriele wieken

Een module = 1 doos.
Maximum:  maximum 3 wieken van dezelfde afmeting.

Voorbeeld: 
R/Steriele wiek 1 cm / 3 m. DT 3
+ Steriele wiek 1 cm / 5 m. DT 3
+ Steriele wiek 2 cm / 5 m. DT 3

Remgeld: 3 modules. OMNIO: 1,92 € - Actief: 7,26 €.

Modulen, maximale hoeveelheden en remgeld

  Module Maximum per R/ Max. remgeld
OMNIO Actief
Gaas en
cambric
2 stuks 2 van elke breedte.
Max. 6 st.
3 x € 0,64 pub. prijs*
Crêpewindels 1 stuk 3 stuks van zelfde breedte 3 x € 0,64 pub. prijs*
Steriele
kompressen
1 doos 3 dozen
van elk formaat
3 x € 0,64 3 x € 2,42
Steriele
absorberende
kompressen,
niet klevend
1 doos 3 dozen van elk formaat 3 x € 0,64 3 x € 2,42
Steriele
wieken
1 doos 3 dozen van elk formaat 3 x € 0,64 3 x € 2,42

* de actieve betaalt de publiekprijs, indien lager dan het remgeld.